电子病历的突破大关——电子病历结构化

电子病历的突破大关——电子病历结构化
文章摘要:在实践操作中,医院信息科总会面临这样的难题。随着医疗信息化水平不断提高,电子病历也在不断探索升级。

01 什么是电子病历

病历这一概念由来已久。它是患者诊疗全过程的原始记录,包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。作为数字化的医疗记录,电子病历(Electronic Medical Record,EMR)在传统病历的基础上“升级”,摈弃了手写记录的方式,以电子设备为载体进行储存、管理、传输和重现,不仅包含传统病历的记录内容,还能够提供相关服务,在特定情况下进行分享。

02 电子病历的结构化

传统手写病历存在弊端

先来看看这样一个案例:
在一起个人与医院的医疗损害责任纠纷案中,因病历手册中医务人员的手写字迹潦草难以辨认,司法鉴定机构在认定医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容,最终其所出具的鉴定意见判定医院的医疗过错参与度为10%~80%。
字迹潦草是手写病历的潜在隐患。在无法辨别医生手写字体的情况下,极易出现医师与护士、药房人员、患者各方认识差异,致使诊疗出现偏差。除此之外,病历的存储、翻阅上也存在诸多限制,不适应医疗信息化的发展。
随着“互联网+医疗健康”的时代来临,为改善手写病历的弊端,提高工作效率,以电子设备为载体的电子病历应运而生,在规范书写、数据收集、存储、翻阅上发挥着重要的作用,并随着时代的演变而发展。
“电子病历关”
电子病历作为健康医疗大数据的基础数据库,在医疗行业的地位至关重要。国家也出台了不少相关政策, 将电子病历作为核心点,设立医院评级的“电子病历关”,推动电子病历的改革、迁移:
2018年9月28日,国家卫生健康委员会发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》,强调三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖,实现院内各诊疗环节信息互联互通,达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平;
2018年12月7日,国家卫健委发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》,提出地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。
弥补患者跨院就医难
传统的病历难以进行数据共享与流通,而通过电子病历,能够医院之间实现共享、流通是提高就诊效率:
就医生而言,就诊医师通过查阅患者的历史就诊信息,可以为医生开展诊疗活动提供参考依据,减少重复检查、重复开药,大大地节约医疗资源;
就患者而言,能够减少由于医疗知识匮乏而无法精准地表述病症,提高就诊的精准度,同时避免重复检查,减轻经济负担,提高就诊效率。
浅析电子病历结构化
事实上,从传统手写病历到电子病历,已经实现了质的飞越。现阶段推进电子病历的实践正在如火如荼地展开,但是实践中仍然存在着一些问题,需通过电子病历结构化来解决。
根据官方的定义,电子病历结构化是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。它能够缩短医生完成病历的时间,并通过规范的模板提高诊疗质量。“一键”完成数据采集、分析,生成数据报表随时导入、导出数据,实现数据的互联互通,完成“重新整”。但是,这条路上也埋伏着许多坎。

03 “重新整”路上的那些坎

“重新整”的费用坎

受制于数据孤岛,医疗系统内部互相独立,电子病历依然难以实现资源整合与共享,在跨院就医上多停留在“只有畅想,没有实践”的地步。再加上厂商壁垒的存在,电子病历系统每次升级的成本过高,医院负担十分沉重。

“重新整”的安全坎

电子病历信息因为本身依附于网络,因此在数据的传输时,其本身的安全性和保密性就存在隐患。同时,由于医院各个系统互相独立,数据库之间的交流互换也存在着安全性的考量。
由于数据量大、更新率快,如何在保证数据不丢失的情况下高效地完成电子病历的结构化升级,成为信息科工作人员“重新整”难以迈过的坎。
“重新整”的标准坎
满足电子病历的评级标准,是现阶段电子病历结构化升级的重点。做好电子病历分级评价的方案,分析当下电子病历系统的弊端,逐点击破,进行电子病历系统的结构化升级,才能精准地完成评级。
电子病历的结构化升级之路任重而道远。事实上,它不仅是为了迎合当下医院的评级需求,更是推进医疗机构信息化建设的曙光。迈过这些坎,医疗信息化的建设之路才能踏上康庄大道,为智慧医院的建设带来福音。

来源:HIT思想荟,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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