邓小虹详解《常用临床医学名词》编撰始末

邓小虹详解《常用临床医学名词》编撰始末
文章摘要:不久前,国家卫生健康委发布了《常用临床医学名词》,临床数据规范化管理目标有望实现。

临床文书工作贯穿疾病诊疗全过程,其基本要素是医学名词。名词的形式规范是含义规范的基本前提,也是所有医疗信息被科学准确应用的基础。因此,在医疗信息化广泛应用的今天,规范医学名词书写越来越凸显其重要性。

为统一我国的临床医学名词,实现医疗服务规范化标准化管理,全面推进医学名词、疾病分类编码、手术操作编码和病案首页书写规范”四统一“工作,国家卫生健康委组织开展了《常用临床医学名词》的编簒工作。

2020年1月9日,国家卫生健康委发布了《常用临床医学名词》。随着此书的出版,临床数据规范化管理目标有望实现。

《DRG变量》有幸聆听到国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹关于临床医学名词标准制定的始末,谨以此文,感谢所有为此项工作付出心血的专家团队。

邓小虹 国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任

项目启动:制定临床医学名词的两大工作基础

作为DRG在全国的先行者,北京市医院管理所早在1988年就开始研究DRG;从2003年起就开始以国际疾病分类ICD-10、ICD-9CM3为信息采集标准,负责从全市二级及以上医疗机构采集出院病案首页全部信息。

2007年起截至2012年5月,通过汇集整理全市各医院上报病案首页中使用的名词,北京市以疾病和手术分类临床版的扩展形式建立了名词库。2013年组织所有临床专业的专家参与论证, 2015年出版了《疾病诊断与手术操作名词术语》。

在国家层面,中华医学会早在1986年就由全国科学技术名词审定委员会授权,成立了医学名词审定工作委员会,由吴阶平副委员长任首届主任委员, 组织协调各学科审定委员会负责审定本学科的专有名词。按照一个专业一本辞书的编辑原则,中华医学会近年已出版、定稿了17本专业分册,对统一我国医学科学技术名词术语作出巨大贡献。

基于上述名词制定的两大工作基础,我国于2015年启动了临床医学名词标准制定的工作。该项目由北京市卫生信息中心牵头,中华医学会名词审定办公室、中国医学科学院协和医院及北大医学院附属第一、二、三医院参与,国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹参事任组长。

项目进行时:四类临床医学词汇

从大范围来讲,医学名词的范畴包含公共卫生、基础医学和临床医学,该项目只涉及临床医学的症状体征、疾病诊断、手术操作和临床检查4类词汇(药品耗材由药监局制定)。

我国最初引进世卫组织ICD编码,主要是应用于疾病统计,所以很多词汇是统计学用语,并沿用至今。例如:

2016年,国家卫计委统计信息中心发布的基于ICD-10的疾病分类与代码标准:包括“器官的结核,其他特指的”、“细菌性疾病,其他特指的”、“身材矮小症,不可归类在他处者”等用语。

此外,国家卫健委信息中心发布的基于ICD-9-CM3的手术操作分类标准,也有类似词汇,如“其他颅底穿刺”、“脑的其它切开术”、“口腔其它手术”等。

疾病统计并不需要将名词细化到非常具体的疾病,以肺炎为例,疾病统计不需要细分为金葡菌性、链球菌性、支原体性还是病毒性的,统一归属在肺炎即可;然而对于临床医生来说却很有必要,不同的病原体,出现的临床症状可能不一样,治疗方案不一样,费用不一样,疾病预后也不一样。

所以,临床医学名词不仅仅服务于疾病统计,还为临床医疗、教学科研、医疗卫生管理信息化、医保付费等多方面服务。这次制订的临床版用语以适应临床医生的使用习惯为出发点,比统计版更细化,比医保收费用语更专业,但同时也可以兼顾统计和收费,特别是DRG付费方式的使用需求。

项目实施:三大工作路线

临床医学名词标准制定项目主要围绕三大工作路线开展:

■ 一是将中华医学会提交的名词版本与北京出版的《疾病诊断与手术操作名词术语》进行比对,内容相同的名词,按中华版称谓保留;中华或北京任一版本没有的名词,经专家论证属于临床用语范畴的,则予以补充。

■ 二是同一用语有多个名称时,确定一个规范名作为正名,规范名的异名冠以“又称(目前允许使用的非规范名词)”、“曾称(已淘汰的旧名)”。针对不同专业存在交叉词条、称谓不一致的情况,按照“副科靠拢主科”的原则确定主科命名为正名,其他科命名为“又称”。

■ 三是所有名词加注英文。

按照这样的路线,通过参与人员几年的努力、出版部门的反复审校,《常用临床医学名词》一书,于2019年11月人民卫生出版社正式出版发行。

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查询网址:http://cscd.yadingdata.com/login

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项目成果:有力促进临床数据规范化管理的“四统一”

2016年11月17日,时任国家卫计委李斌主任在第三届世界互联网大会分论坛致辞时表示,将实现临床数据规范化管理的“四统一”,为DRG付费打下坚实基础。

《常用临床医学名词》的出版,在统一我国的临床医学名词,实现医疗服务规范化标准化管理,全面推进“四统一”工作路程上,具有里程碑意义。

此书按照国家卫生健康委拟定的《医疗机构诊疗科目名录》划分专业,在统一专业下按照疾病诊断、症状体征、手术操作和临床检查归集规范名词,全面收录了覆盖30个临床专业的4.2万余个常用医学名词,每一名词包括中文正名、英文名、中文又称和曾称。

该书适用于我国各级、各类医疗卫生机构临床病历及各类临床文书中相关内容的书写。通过医生直接采用该标准名词,或以该标准名词为基础,细化、扩展书写名称,达到统一规范的目的,确保更有效、更科学、更可靠地利用临床信息。

除了规范医疗文书工作,该书还具有广泛的标准化应用价值,如支持电子病历基本字典库的建立,规范医院信息系统字典库的名词使用;规范医学编码工作,为编码的临床应用提供保障。名词标准化有益于临床医疗、教学科研、疾病统计、医疗卫生管理信息化等工作需求。

此书的出版是我国统一规范临床医学名词书写的开端。当下,各医疗机构有必要以此来规范院内文书工作。此外,为及时满足各方面的应用需求,还需建立稳定的临床医学名词定期维护制度。未来,随着人类对疾病认识的不断深入,科学技术的不断发展进步,我们相信,临床医学名词将不断得到补充、更新和完善。

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来源:DRG变量 作者: suktang,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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